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| 姓 名
* 性 别
男
女 * 年龄
* 体重
* |
| 初诊时间
* 电话
* 邮编
*E_MAIL
* |
| 联系人
* 联系地址
* |
| 婚姻状况
婚
否
* |
| 初次发病时间
* 诱发因素
* |
| 药物过敏
有无
*
注意:如有药物过敏情况，请填写药物名称
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| 疼痛部位
左
右
眼周及前额
上颌部
下颌部
*
放射部位 * |
| 疼痛性质
刀割样
闪电样
火灼样
针刺样
* 其 他
* |
| 疼痛时间 一天发作约
次
*每次持续时间约
分钟* |
| 临床表现
说话痛
洗脸痛
吃饭痛
喝水痛
刷牙痛
触摸痛
咳嗽痛
其他
* |
| 随体症状
流泪
流鼻涕
流口水
麻木
四肢抽搐 * |
| 有无下列疾病（如有则注明病名）
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| 眼部
*耳部
*
鼻部
*口腔
*血压
* |
| 心脏
肺心病
风心病
高血压性心脏病
心肌缺血
心律失常
心绞痛
心肌梗塞
*其他
* |
| 脑血管
脑动脉硬化
脑萎缩
脑梗塞
脑出血
* 其他
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| 糖尿病
*其他病
* |
| 治疗经过（确诊医院名称、治疗手段及目前用药名称、剂量） |
| 治疗药物
卡马西平
苯胺固纳
汗桃叶片
颅痛宁
*其他治疗药物
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| 封闭（医院）
* 手术治疗（医院）
* |
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射频（医院）
*伽玛刀（医院）
* |
| 治疗效果
痛止
减轻
无效
* |
| 现在用药
（请说明服用药物名称，剂量，方法）
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| 其他检查情况 |
| 肝功能
* 肾功能
*CT检查
*核磁共振
* 其他检查
* |
| 您填写电子病历的目的是：
诊断治疗
咨询问题(如果是咨询问题，请说明)
* |
| 目前健康状况
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其他内容（请详细填写）:
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* |
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